Dr Charlemagne OUEDRAOGO
(UFR-SDS/U.O)
Objectifs
- Citer 4 Particularités de la pharmacocinétique au cours de la grossesse
- Connaître la Conduite à tenir en fonction des différentes situations rencontrées
- Connaître la Conduite à tenir en fonction des principaux médicaments tératogènes
- Connaître la Conduite à tenir en fonction des principaux médicaments à risque fœtal et/ou néonatal
- Citer les Classes de médicaments (et vaccins) ne posant pas de problèmes majeurs en cours de grossesse
- La prise de médicaments au cours de la grossesse est un problème fréquent car la femme peutêtre en traitement au long cours et souhaiter une grossesse,
- être enceinte et tomber malade,
- être en traitement et devenir enceinte.
Depuis le drame de la thalidomide, l’exposition d’une grossesse à des agents exogènes suscite de vives inquiétudes partagées par le grand public et le corps médical. Or, au cours d’une grossesse connue (ou prévue), des thérapeutiques peuvent être nécessaires, voire indispensables au bon équilibre de la mère. Le prescripteur devra donc faire l’exercice d’évaluer correctement le bénéfice attendu d’une thérapeutique, au regard des risques connus (ou potentiels) pour le futur enfant, en fonction de son âge gestationnel au moment du traitement. Compte-tenu du climat actuel, la prudence est souvent de mise. Or, cette tentation de « sous-traiter » les femmes enceintes peut constituer une grave erreur, dont les conséquences (humaines et médico-légales) sont souvent mal évaluées à leurs justes dimensions.
II - Pharmacologie de la grossesse .
- Les études sont complexes car il est difficile :d'extrapoler de l'animal à la femme et qu'il reste toujours un doute même après des épreuves de tératogénicité chez l'animal bien conduites.
- d'étudier les cas accidentels qui nécessitent un réseau de pharmacovigilance efficace,
- il peut y avoir un délai très long entre la prise du médicament et son effet délétère comme se fut le cas pour le distilbène.
- les effets sont variables selon la période de la grossesse pendant laquelle la prise a été faite tout ou rien dans la période pré-implantatoire (jusqu'à J 14) ; tératogénicité au premier trimestre, foeto-toxicité aux deuxième et troisième trimestres ; problème de sevrage à la naissance .(Tableau 13-I)
- enfin de nombreuses modifications pharmacocinétiques sont induites par la grossesse.
- La résorption digestive: La résorption digestive est aléatoire pendant la grossesse car il y a :
- une diminution des ingestions du fait des vomissements .
- une diminution de l'activité sécrétoire acide de l'estomac de 40 % .
- un ralentissement de la vidange gastrique ,
- un ralentissement du transit intestinal de 30 à 50 %.2.
- La distribution: La distribution est modifiée du fait :
- d'une augmentation du volume sanguin circulant ,
- d'une augmentation du volume plasmatique (40 à 50 %)
- d'une augmentation du volume des secteurs hydriques ( + 5 litres pour le foetus )
- d'une augmentation des débits sanguins régionaux : plus 50% pour le débit cardiaque et plus 50 % pour le débit sanguin rénal .
- une diminution ou une augmentation du coefficient de liaison aux protéines plasmatiques.
- une augmentation de l'activité métabolique hépatique,
- une diminution de la concentration plasmatique .
- diminution de l'excrétion biliaire du fait de la cholestase due aux oestrogènes ce qui provoque une augmentation des taux plasmatiques,
- augmentation de la clearance rénale qui peut être modifiée par la pathologie vasculorénale. Une élévation de l'albuminurie va augmenter l'élimination des médicaments, par contre le repos va diminuer la clearance rénale et l'élimination du produit.
Les facteurs maternels placentaires jouent également un rôle car s'il y une réduction du débit sanguin utérin (hypotension, anesthésie péridurale, hémorragie) il y aura une diminution du transfert .
Les facteurs hémodynamiques foetaux jouent également un rôle (débit cardiaque, acidose) de même que la biotransformation par le placenta .
6. Transfert dans l'unité foeto-maternelle
Il se fait par diffusion passive le plus souvent, active plus rarement ; le délai d'équilibre dépend de la diffusion du médicament. La demi- vie d'élimination du foetus est identique à celle de la mère. La concentration dans le liquide amniotique évolue de manière indépendante de celle du plasma foetal . Le dosage du produit dans le liquide amniotique n'est donc pas le reflet des taux plasmatiques .
En résumé: la pharmacocinétique des médicaments est différente pendant la grossesse. Tous les mécanismes tendent à diminuer les concentrations et les effets des médicaments. La pathologie peut perturber les règles habituelles de la pharmacocinétique .
Avant de prescrire un médicament à une femme enceinte il faut bien réfléchir car :
- elle est exposée au sous dosage ,
- elle est exposée aux effets toxiques, et il faudra savoir recourir aux dosages des concentrations sanguines .
- enfin le foetus est exposé : risque de tératogénicité au premier trimestre, de foeto-toxicité au deuxième et troisième trimestre, syndrome de sevrage après la naissance.
III - Les médicaments tératogènes
Leur liste doit être bien présente à l'esprit .
- Les anti cancéreux: Ils sont tératogènes en particulier le Méthotrexate et le 5 FU. Une contraception efficace doit être donnée aux femmes en chimiothérapie.
- Les anti-coagulants oraux Les coumariniques Coumadine ® (Warfarine), Sintrom® (Acecoumarol), le Troméxane ® (Biscoumacétate ) donnent des malformations du massif facial. Il faut utiliser pendant la grossesse l'héparine .
- Les anti-acnéiques: Ils donnent des malformations du système nerveux et du squelette. Si on doit les prescrire pour une acné grave il faut prévenir la femme du risque et lui donner une contraception efficace un mois avant. Cette contraception sera poursuivie pendant un mois après pour le Roaccutane ® (Isotretinoïne ) et pendant deux ans pour le Tigason ® (Etretinate) et le Soriatane (Aciretine).
- Les anti-mycosiques: Seul le Nizoral ® (Ketoconazole) donne des anomalies des membres chez l'animal. Chez la femme, le risque est mal évalué. 244 grossesses normales après Nizoral ont été publiée sans anomalies . En cas de prise accidentelle et avant de décider d'une interruption de grossesse, il faut faire une échographie la recherche d'une anomalie des membres .
- Les hormones:Le Cytotec ® (Misoprostol ) entraîne une absence de fermeture des os du crâne. Il ne doit pas être donné pendant la grossesse en dehors de l'indication d'interruption de grossesse associé avec le RU 486.
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